医 疗保险

雷雨梧桐

医   疗  保  险

1问：参加城镇职工基本医疗保险时，应按什么标准缴费？
答：（1）单位缴费标准：缴费基数，按上年全县职工平均工资，(如:2002年为月500元，年6000元；缴费费率，为职工缴费是6%，为退休人员缴费是5.5%。缴费金额，2002年职工每人每月为30元,年为360元，退休人员每人每月为27.5元，年为330元)。
（2）职工缴费标准：缴费基数，按上年全县职工平均工资[（2001年按本人工资总额）；缴费费率是2%；缴费金额，2002年职工每人每月为10元，年为120元，]由单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。
2问：缴纳了基本医疗保险费后，何时才能享受医疗保险待遇？
答：医疗保险的进入期，为31天。即：第一次缴费的31天后所发生的医疗费才可以按“高县城镇职工基本医疗保险试行办法”享受医疗保险待遇。
3问：基本医疗保险费中的个人帐户是怎样记入的？
答：（1）在职职工的个人帐户由两部分组成：职工个人缴费+单位缴费划入部分。
单位缴费中划入在职职工个人帐户部分的标准：35岁及以下的职工按缴费基数（上年全县职工平均工资）的0.5%，36岁及以上的职工按缴费基数的1.5%划入。(2002年，35岁及以下的职工个人帐户金全年为：6000×2.5%=150元，36岁及以上的职工全年为：6000×3.5%=210元)。
（2）退休人员的个人帐户：按缴费基数（全县职工平均工资）的4%划入。(2002年，全年为：6000×4%=240元)。
个人帐户的资金归个人所有，可以结转下年使用，也可以继承。
4问：基本医疗保险基金中的个人帐户和统筹基金有何不同用途？
答：个人帐户主要用于门诊（小病）医疗费用的支出，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用的支出。
1、个人帐户的支付：门诊费+外购药费+住院自负的费用。
2、统筹基金的支付：住院的部分费用。怎样支付，需要搞清楚以下三个问题：
（1）起付标准：宜宾市以内二级乙等及以下医院起付标准为350元（如：县中医院、妇幼保健院、防预站等），二级甲等及以上医院起付标准为400元（如：县人民医院、市一人民医院、市二人民医院等）；宜宾市以外的医院起付标准为500元。每次住院报销均按此起付标准执行，取消原逐次降低起付标准的规定。
（2）最高支付限额：一名参保人员，一年内累计支付（报销）住院医疗费最高额为2万元。
（3）支付比例：“分段计算，累加支付”
1）在职职工：
起付标准以上--5000元支付85%（如起付标准为400元，如符合规定可报3910元,个人负担比例为21.8%）；5000元以上--10000元支付80%（如符合规定可报4000元, 个人负担比例为20.9%）；10000元以上--26120元支付75%（如符合规定可报12090元, 个人负担比例为23.4%）；经批准转市外、省内住院治疗的，其符合基本医疗报销规定的医疗费用，各段支付比例均为75%；
2）退休人员：
按在职职工支付比例的基础上每段上浮5%；经批准退休人员转市外、省内基本医疗保险定点医院住院治疗的，各段的支付比例均为80%。
如在宜宾市内定点医院住院治疗：起付线为400元，5000元这段可报4140元，个人负担比例为17.2%；5000--10000元这段可报4250元，个人负担比例为16.1%；10000--24512.50元可报11610元，总共为2万元，个人负担比例为18.4%。
统筹基金支付后剩余的住院费用由参保人员个人负担。
5问：参加大病医疗保险的退休人员能否与参加基本医疗保险的退休人员享受相同的住院医疗待遇？
答：能。原企业改制时已一次性缴纳了大病医疗保险费并移交到社会保险局的大病统筹的退休人员，为提高其医疗保险待遇，简化制度，方便就医，将其全部转入基本医疗保险参保人员，其住院医疗享受基本医疗保险待遇，但不建立个人帐户。
6问：哪些病种可以申请医疗费补助？
答：基本医疗保险统筹基金对特殊病种实行医疗费用补助，具体补助办法按县劳动保障局《关于印发〈高县城镇职工基本医疗保险特殊病种医疗费用补助管理暂行办法〉的通知》（高劳险[2001]3号文）办理。其确定的特殊病种有14种：
1）糖尿病(合并心、脑、肾、神经系统严重损害)
2）脑血管疾病（伴并发症确需门诊药物治疗）
3）结核病经正规治疗迁延不愈
4）肝硬化失代偿期（不含各类慢性肝炎）
5）慢性肺源性心脏病（心功 Ⅲ 级）、慢性风湿性心脏病（心功 Ⅲ 级）
6）慢性白血病
7）各种恶性肿瘤的门诊放疗和化疗
8）肾移植术后的抗排斥药物治疗
9）冠状动脉粥样硬化性心脏病（伴高脂血症）
10）慢性再生障碍性贫血
11）原发性高血压二期以上
12）帕金森氏病
13）系统性红斑狼疮
14）慢性肾功能衰竭
7问：特殊病医疗费补助有哪几种？
答：有两种。一是门诊费补助每月50元；二是定额医疗费补助：白血病、晚期恶性肿瘤、肾衰、再生障碍性贫血这四种疾病患者每月可补助300元，其余病种每月可补助100元，全年实行住院费包干使用，超支不补。参保人员享受特殊病医疗费补助后，在包干年度内，如因病情确需住院治疗者，仍可按基本医疗保险报销住院医疗费。但在报销住院医疗费时，要扣回当年已支付的全部包干的定额医疗费（门诊费补助不扣回）。报销住院医疗费后，特殊病补助（门诊费补助和定额医疗费补助）随之取消，但次年可以重新申请。
8问：办理特殊病医疗费补助的申报、审批程序是怎样的？
答：申请办理特殊病种医疗费用补助，首先由参保人员本人向社保局医保股写出书面申请，然后由高县城镇职工基本医疗保险特殊病审议小组组织患者在指定时间、指定医院进行病情检查，最后，由审议小组根据病情检查情况评审确定患者是否享受特殊病医疗费补助及补助标准， 由社保局执行。
享受定额医疗费用补助以后，其补助的医疗费用由社保局通过银行按月发放，全年累加定额包干使用，超支不补。
9问：统筹基金支付的医疗费用范围包括那些？
答：基本医疗保险对参保人员住院的诊疗项目范围、医疗服务设施项目范围、用药范围（约1700种）均有明确规定：
（1）符合规定的全部进入报销基数（如：甲类药）；
（2）基金支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目个人先自付40%，乙类药个人先自付20%以后，剩余的部分进入报销基数。
（3）不符合报销范围的费用由个人自付，但定点医院有义务告知参保病员，包括上述第（2）种情况。
10问：统筹基金不予支付的医疗费用范围包括那些？
答：（1）工伤、生育，交通、医疗、安全生产事故；因公或因私到港、澳、台地区和出国发生的医疗费；
（2）违反计划生育及其引发的合并症的医疗费；
（3）违法犯罪、打架斗欧、自残自杀、酗酒、戒毒、性病等发生的医疗费。
11问：高额补充医疗保险的缴费及报销是怎样规定的？
答：高额补充医疗保险，按县府办《关于印发〈高县城镇职工高额补充医疗保险试行办法〉的通知》（高府办[2001]136号文）办理。
1、缴费办法：
基本医疗保险的参保人员，每人每年可一次性缴纳36元高额补充医疗保险费。高额补充医疗保险费由职工个人、用人单位、统筹基金中各承担1/3，即各出资12元，于当年的3月31日前向县社会保险局缴清，其高额补充医疗保险即可生效。
2、报销办法：
超过基本医疗保险最高支付限额（全年累计为2万元）的住院费，只要符合基本医疗保险支付范围，并参加了高额补充医疗保险（每人每年缴纳高额补充医疗保险费36元），这部份住院费按90%支付，一年之内累计最高支付金额为15万元，如加上基本医疗保险的最高支付限额2万元，可报销17万元。
12问：参加了基本医疗保险的参保人员，住院前应该怎样办理住院申报手续？
答：参保人员若在县内定点医院住院的，入院时，参保人员须及时将《医疗保险证》交所住科室，由医院负责代参保病员向社保局申报。
参保人员若在县外定点医院住院的，可由参保人员或其亲属在六个工作日内直接向县社保局申报，也可采取电话申报的方式进行申报，申报电话：5426227。
13问：基本医疗保险参保人员出院后，医疗费用应该怎样进行结算？
答：若参保人员在县内定点医院住院的，应先交纳一定数额的预付金，预付金金额由各定点医院确定。出院时，医院经办人员现场为参保人员结算医疗费，参保人员用预付金冲抵其应由个人自负的费用（多退少补）后，余下的应由医疗保险统筹基金支付的住院费部份由医院与社保局结算。
若参保人员在县外医院（必须是当地的基本医疗保险定点医院）住院的，由其个人垫付全部医疗费。出院时，将其住院期间的医疗费用相关资料送社保局审核报销后，参保人员或委托人凭有效证件到社保局财务股领取所报销的住院医疗费。
14问：参保人员报销住院医疗费时需要些什么资料？
答：需要(1)发票原件；(2)治疗费、材料费、药品费的清单；(3)病历复印件；(4)入院申报表和基金拨付审批表(三张)。
15问：参保人员住院治疗应注意哪些问题呢？
答：首先，须选择到基本医疗保险定点医院住院。因为，在非定点医院住院发生的医疗费，县社保局按规定统筹基金不予报销。
其次，住院时须在规定的时间内申报，即入院后6个工作日内申报。因为，在规定时限内未申报的，其住院医疗费自理 ，统筹基金不予报销。
第三，对住院的费用清单、药品清单、治疗费清单等参保人本人要仔细审核，如无异议，请签字认可。
16问：在定点医院的门诊费和定点零售药店购药费应怎样处理？
答：自付现金结算。由参保单位每季度收集汇总后到社保局支付，再由参保单位代发给职工和退休人员。每名参保人员的最高支付限额，以个人帐户的存储额为限。如果今后我县的社会保障局域网建成后，参保人员可持IC卡在其终端通过网络用个人账户实时结算门诊费和购药费。

------------------如果有新政策出台按新政策执行

松鼠

   看到数字我头大，复杂，复杂。。。。。。。