城市医改

野战上士

城市医改

　　2000年开始的城市医疗改革迄今为止已有四年时间，其中一些政策在实践中遇到了种种问题。2004年的全国卫生工作提出要深化城市医疗改革试点，其中城市医疗机构的改革是重中之重。最近清华大学公共管理学院胡琳琳博士以近80位北京市的医院管理人员和基层卫生行政管理人员为对象进行了问卷调查，了解他们对于当前城市医疗机构改革的看法，现刊其文，以便为政府部门制定城市医疗改革政策提供参考。

　　近年来，随着社会上看病难、看病贵的呼声越来越高，城市医疗体制改革逐渐成为一个全社会普遍关心的问题。其中，城市医疗机构的改革则是重中之重，很大程度上关系着整个城市医疗体制改革的成败。2000年，国务院出台了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出了实行医疗机构分类管理、转变公立医疗机构运行机制、实行医药分开核算等政策措施并在全国范围内推行。但通过几年的实践检验发现，政策在实际操作中存在各种问题，无法达到预期的目标。城市医疗机构的诸多问题依然存在，突出表现为公立医疗机构对医疗服务市场的垄断，社会各阶层对医疗服务的提供都不满意的情况。在今年4月份召开的全国卫生工作会议上，卫生部提出要“深化城市医疗卫生服务体制改革试点”，并明确提出打破公立医院垄断，促进多种所有制医疗机构有序竞争，积极吸收社会资金发展城市医疗服务等改革的方向。这使得城市医疗体制改革又一次成为讨论的热点，第二轮城市医改似乎箭在弦上。但是，有关医疗机构改革的一些理论和实践方面的基本问题仍在争论之中。例如，如何看待公立医院的社会功能定位？公立医院改制的操作方式及其依据是什么？产权改革是目前公立医院改革的主要出路吗？等等。各界有不同的观点。为了了解基层卫生行政管理官员、医院管理人员对目前城市医疗体制改革，尤其是医疗机构改革的意见和想法，借清华大学公共管理学院与北京市卫生工委、北京市卫生局联合举办“卫生管理高级研修班”的机会，于2004年8月28日对来参加这个培训的70多名基层卫生管理人员进行了一次问卷调查。

调查情况

　　本问卷重点在于了解公立医院已经开展的改制和取得的成效，并考察被调查者对公立医院改革的主要出路、政府在医疗服务领域的作用等问题的看法。问卷以选择题、排序选择题为主，采用当场填写并回收的方式。共发放问卷78份，回收有效问卷77份，回收率接近100％。从回收问卷填写的情况来看，被调查者中有35位是来自医疗机构的管理人员，占45％；36位来自卫生行政管理部门，占47％；其他6位来自医学院校等其他单位。其中来自医疗机构的全部为非营利性的公立医院。

结果和分析

　　现有公立医疗机构改革情况及问题 问卷专门设计了针对医疗机构管理人员的问题，主要为了了解现有医疗机构改革的进展情况和主要问题。这部分问题的样本容量为35。“您所在的医疗机构是否已经或正在进行以下改革”（多选题），仅有2.9%的调查对象所在的医疗机构进行了股份制改革;5.7％的调查对象所在的医疗机构进行了托管经营；2.9%的调查对象所在的医疗机构进行了拍卖；而其所在的医疗机构进行了内部分配制度、人事制度、成本管理制度改革的则分别占被调查者的60%、71.4%和54.3%；17.1%的调查对象所在的医疗机构没有进行改革。这说明目前北京的医疗机构改革还是以内部管理制度改革为主，较少涉及产权和法人治理结构的变动。对于已经或正在进行改革的医院来说，其效率是否有所提高呢？仅有6.3%的调查对象认为有很大提高，50％的调查对象认为有一定提高，而认为效率提高很小和没什么变化的占43.7%。这说明目前改革的进展和成效并不大，不是根本上的。

　　那么，公立医院目前的问题症结在哪里？8.8%的调查对象认为“所有权”问题是需要改革的主要问题，2.9%的人认为是“出资人和法人的委托代理问题”，38.2%的人认为是内部管理问题，50％的人认为是“几方面问题都有，互相纠缠”。“出资人和法人的委托代理问题”这一选项要表达的就是政府和医院之间管办不分的问题，可能是因为这一表述比较晦涩难懂，所以被调查者选择该选项的很少。在此基础上，进一步询问了调查对象认为其所在医院应该实行哪些方面的改革（多选题），结果是有27.3%的人选择了“股份制”，51.5%的人选择了“建立出资人制度，管办分离”，6.1%的人选择了“托管经营”，3%的人选择了“兼并联合”，3%的人选择了“拍卖”，选择了“内部分配制度改革”、“内部人事制度改革”、“内部成本管理制度改革”的人则都分别在70%左右。超过一半的人选择了“建立出资人制度，管办分离”这一选项，这进一步验证了在上题中，“出资人与法人的委托代理”选项选择率低的原因，并不是大多数被调查者对这一选项不赞同，而是对其含义的理解有偏差。

　　众所周知，自计划经济时代以来，公立医院在政府的支持和保护下一直占据主导地位，长期以来形成了一些优势，如专家力量强、技术比较高、品牌效应好等。而目前刚刚起步的民营医院则往往强调服务好、成本低，在管理上要效益。在未来，面临来自各种所有制形式医疗机构的竞争，公立医院能够以什么优势在竞争中立足？问卷对被调查者所在医院的主要优势进行了询问（多选排序题），结果“专科特色”、“医护人员技术水平高”和“综合性强”排在前三位。这说明目前北京市公立医院的优势还在于传统的技术、人才方面的优势。而对于“您所在医院未来应加强哪方面建设”（多选排序题），选择较多的除“专科特色”、“提高医护人员技术水平”、“综合性”外，还有“改善医疗设施条件”、“控制成本、降低价格”以及“贴近患者”。这显示了医院管理人员对其所在医院在未来竞争中应采取策略的认识，答案说明他们主要还是倾向于保持和巩固目前的优势，其次是在此基础上改善硬件条件、降低价格，这也反映了公立医院针对患者诉求加强管理的服务意识有一定的提高。

　　城市医疗机构改革的整体思路 以上是专门针对医院管理人员的问题，在此基础上，问卷设计了针对所有被调查者的问题，即对当前城市医疗机构改革整体思路及一些原则性问题的看法。这部分的样本容量为77。对于“公立医院改革的主要出路”这一目前争论的焦点问题，52.6%的人认为应该“建立出资人制度，实行管办分离”；27.6%的人认为应该“实行股份制，明晰产权关系”；18.4%的人认为应该“改善和加强内部管理”，只有1.3%的人认为应该“民营化，向社会公开拍卖”。这一结果显示被调查的群体对于产权制度的变革整体上还是持谨慎态度。更进一步的分析表明，来自医疗服务机构的被调查者分别有接近四成的人支持“股份制”和“管办分离”，二者的支持率相同且都较高；而来自政府部门的被调查者支持“管办分离”的占大多数，对“股份制”的支持率则较低。这反映了政府部门对于公立医院的股份制改革的态度是更为保守的，希望通过理顺出资人（政府）和法人（医院）之间长期以来责权不分的关系而不是通过“公退民进”来实现公立医院的变革。不管是医院还是政府部门的被调查者对“改善和加强内部管理”的选择率都不高。而在前面针对医院管理人员的问题中，内部管理方面的改革还是被认为很有必要的。分析其原因，可能因为本题目是单选题，询问的是公立医院改革的主要出路，而被调查者认为医院内部管理的改善是必要的，但不能从根本上解决问题。

被调查者对公立医院改革主要出路的看法

      选项      实行股份制，明    民营化，向社   建立出资      改善和加

来源单位        晰产权关系        会公开拍卖    人制度，实行   强内部

                                                管办分离       管理

医疗服务机构      13(37%)             0          13(37%)       9(25%)

卫生行政管理部门 5(14%)             1(3%)       24(69%)       5(14%)

其他              3(50%)              0          3(50%)          0

合计              21（28%）           1(1%)       40(53%)       14(18%)

　　对于“若实行股份制改革最难解决的问题”，21.1%的人认为是“公有资产（负债）的评估”，12.7%的人认为是“股权的认购”，64.8%的人认为是“职工的安置”。超过6成的被调查者认为“人”的问题是阻碍目前公立医院股份制改革的一个主要问题，而只有1/5的被调查者认为公有资产的评估是主要问题，这与社会上普遍担心股份制会造成国有资产流失这一说法是有差异的。“职工的安置”主要是指公立医院长期积累下来的退休、退职、富余人员在改制后的待遇问题；另外，公立医院原有的人事、分配制度，即医务人员作为事业编制、享有准公务员待遇将在股份制改革后受到冲击，也是一个难以绕开的问题。

　　是否应由政府举办公立医院、公立医院和私立的定位以及医疗市场化的后果等也是广为争议的问题。对于政府是否应该举办公立医院的看法，有38.2％的被调查者认为政府应该举办完全由政府出资的公立医院并占统治地位，58.4％的被调查者认为政府应该举办少数几所完全由政府出资的公立医院，只有2.6％的被调查者认为政府不应该举办完全由政府出资的公立医院。这表明绝大多数人还是认为政府对举办公立医院负有不可推卸的责任。关于公立医院在未来的定位，58.4％的人认为应该是“提供基本服务的非营利医院”，27.3％的人认为应该是“提供各种服务的非营利医院”，还有几人认为应该二者兼有，只有很少数人认为应该作为营利医院。这说明对公立医院的期望还是以“平民医院”为主。相对的，关于私立医院在未来的定位，绝大多数人认为应该是营利医院（其中比较多的人认为应该是“提供各种服务的营利医院”，较少人认为应该是“提供高档、特需服务的营利医院”），也有少数人认为应该几种情况皆有，不能一概而论。对于医疗服务市场的竞争会带来什么样的结果，分别有超过80％的被调查者认为医疗服务市场的竞争会带来服务质量的改善和服务提供者之间的优胜劣汰，但对于竞争会带来服务价格的提高还是降低，则存在着较大的分歧。接近一半的被调查者认为两者皆有可能，不能作出判断，10.4％的人认为会带来服务价格的提高，42.8％的人认为会带来服务价格的降低。

　　医疗改革是一个社会系统工程，应该统筹考虑医疗保障制度和医疗服务提供之间的关系，因此在这份问卷中还设计了针对医疗保障制度的问题，即询问被调查者对社会医疗保障制度的主要作用的看法。统计结果显示，被调查者认为社会医疗保障制度的作用，第一位的是“保障全体人民获得基本医疗”，第二位是“帮助人们抵御疾病带来的经济风险”，第三位是“形成对医生行为的监督，控制医疗成本”。这说明，人们对社会医疗保障最主要的期望还是它起到一个为所有人提供最基本保障的作用。进一步说，只有当它能够真正起到这一作用，人们才不会对医疗市场放开竞争产生如此之大的疑虑。

　　最后一个问题是关于政府在医疗服务领域应该发挥的作用（多选题），选择率最高的选项是“医疗资源规划”（占74％），其次是“市场监管”（72.7％）、“行业准入”和“促进市场公平竞争”（分别占70.1％）、“举办基本医疗服务” （66.2％）、“通过社会医疗保障购买医疗服务”（55.8％），选择率最低的是“举办大多数医疗服务”，仅占9.1％。超过7成人把在医疗服务领域“促进市场公平竞争”作为政府的职责，说明无论是公立医院的管理人员还是卫生行政部门的人员都认识到在市场经济条件下，市场主体之间的公平竞争是一条基本的准则，这在医疗服务领域同样适用。而政府“医疗资源规划”、“市场监管”的职能是与“促进市场公平竞争”互为补充、相辅相成的。

讨 论

　　以上调查结果显示，基层卫生管理人员对城市医疗机构改革的看法和主张有一些共识，但也存在着一定的分歧和矛盾。例如，对于政府是否应举办和举办多少公立医院，很多人认为政府应该举办完全出资的公立医院，但不应占据统治地位。这或许是出于对政府有限财力和公立医院低效率的考虑。对于公立医院的定位，主流的观点认为应该是提供基本医疗服务的非营利医院。多数人对未来医疗市场的竞争持肯定态度，认为竞争将是一件好事，政府应发挥维护市场公平竞争的作用。如果要实现这一图景，目前相当多的公立医院就需要考虑进行产权的多元化或者产权的整体转让，而保留少数的纯公立医院作为“平民医院”。但从统计的结果来看，支持公立医院股份制和拍卖的人并不多，尤其是政府官员，他们更倾向于通过解决政府作为出资人和医院作为法人的委托代理问题来进行改革。的确，在目前社会医疗保险体制不完善、政府监管能力不强的条件下，人们对产权改革和市场化的担忧是可以理解的，尤其是在医疗服务这一关系到人的基本生存需要而又存在严重信息不对称的领域。这种矛盾的心理也许正可以说明改革目标的多重性和路径的复杂性。

　　如果简要总结一下，目前城市医疗体制改革主要有以下三个目标：第一是解决中下层收入者“看病贵”的问题，满足他们的基本医疗需要；第二是解决公立医院管理不善、运行效率低的问题；第三是满足中高收入阶层的健康需求，同时以医疗服务拉动内需，带动经济发展。而在这三个目标之下，隐含的问题第一是对公立医院不恰当的“放权”而监管失效，导致其行为与其应履行的社会目标相背离；第二是由于公立医院产权不清导致其经营管理缺乏激励机制；第三是医疗行业在政府的统管下排斥社会资本，无法做大，满足不同层次的需求。这三大目标之间存在着一定的不兼容性，任何一项改革方案都必须在这三个目标间进行权衡。例如，允许公立医院进行产权多元化或产权的转让，一定程度上能够满足后两个目标，但可能背离第一个目标（尤其是在目前社会医疗保障很不完善的情况下）;而在产权上按兵不动，仅对医院法人治理结构进行改革，有可能保证前两个目标（在政府对公立医院能够进行有效监管的情况下），但显而易见，这同吸收社会资本、做大医疗行业的目标是不一致的。如何选择？这需要在改革的具体实践中寻找到最佳的结合点。